（非沪籍孩子在上海可以参加医保吗？一文看懂少儿医保和住院基金）

 

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　　来沪打拼不易，孩子万一生病，压力山大，还好有医保来帮忙。

　　孩子能不能参加上海医保，上海看病能不能报销，这是很多来沪朋友关心的问题。

　　父母一方满足一定条件，孩子没有上海户籍也能参加上海居民医保和少儿住院基金，但是你了解它们吗？能解决啥问题?它们有哪些保障?如何报销？欲知详情，请看下文详解。

　　依据官方资料和办理经验综合整理，转载注明即可。

　　一、参保对象

　　1、城乡居民基本医疗保险（中小学生和婴幼儿）：

　　①本市户籍的18周岁以下人员；18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员。

　　②持有《上海市居住证》积分达到标准分值人员的18周岁以下同住子女，以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。

　　注：持有《上海市居住证》积分达到标准分值人员（120分）的18周岁以下同住子女可以参加上海城乡居民医保。这里要求积分单上有孩子的信息，如果积分单上没有孩子的信息就需要增加积分随员，如何增加，请看链接：居住地址变了，单位换了，如何变更居住证积分信息？有了二孩，如何增加孩子信息？

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　　2、少儿学生基本医保制度

　　少儿住院互助基金是由上海市红十字会、市教育委员会、市卫生和计划生育委员会（原市卫生局）于1996年联合创建的公益性、非营利性的医疗保障互助基金，成立至今已有22年，每年有220余万名0-18周岁的常住少年儿童参保。

　　截止今年5月，少儿住院互助基金累计为178.1万人次患病少儿支出住院和大病专科门诊等费用达21.9亿元。

　　基金帮助了无数的家庭，尤其是困难家庭的孩子，为他们获得了及时的医治，点燃了生命的新希望，该项基金被少年儿童和家长们称为维护孩子们生命和健康的“生命绿卡”。参保对象如下：

　　(一)本市范围内依法设立的托儿所、幼儿园、中小学校（含中专、技校、职校、特殊学校）的在籍在册学生（儿童）。（注：在校学生，本地、外地户籍都可以参保！）

　　(二)本市户籍的学龄前未入托入园儿童（包括《上海市居住证》达标准积分人员的同住子女）。

　　(三)本市户籍的18周岁以下（指2000年9月1日及以后出生，下同）未入学残障少儿与辍学学生（包括《上海市居住证》达标准积分人员的同住子女）。

　　(四)本市户籍的20周岁以下（指1998年9月1日及以后出生），且第1年复读的高中复读生（包括《上海市居住证》达标准积分人员同住子女），并能提供就读学校出具的证明（须为全日制，且学时为1年）。

　　(五)本市户籍的18周岁以下已参加2018年度上海市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居保”），在外省市、境外就读的学生（须提供居保参保凭证和所在学校就读证明）。

　　(六)本市户籍人员的0-5周岁未入托入园、且已参加2018年度居保，暂未报入本市户籍的子女（须提供居保参保凭证）。

　　(七)上海市农场管理局下属农场（白茅岭农场、军天湖农场、上海农场、川东农场、海丰农场、黄山茶林场）和宝武集团上海梅山钢铁股份有限公司（下称“飞地”）职工子女中，具有上海户籍，在当地托幼机构和中小学校就读的在校学生（儿童），与长期在当地居住的18周岁以下散居少儿。

　　(八)在沪外籍人员子女学校（国际学校）就读的学生。

　　(九)以下人员不属于参保范围

　　1.已参加城保的人员。

　　2.上文“参保范围”以外的其他人员。

　　二、如何参保？

　　1、城乡居民基本医疗保险（中小学生和婴幼儿）：

　　中小学校在册学生和在园（所）幼儿，由学校和托幼机构统一办理登记缴费手续和代为收取个人缴费。2019年标准为130元。详见链接：重磅！上海市2019年度城乡居民医保登记缴费开始！少儿学生130元/人/年！12月25日截止

　　未入园小朋友该如何办理呢？

　　上海户籍小朋友可在符合规定的时间内携带本人身份证、委托他人代办须代办人身份证、户口簿复印件、至邻近的街道（镇）医保服务点申请办理本市城镇居民基本医疗保险。

　　对于外地户籍的小朋友要享受上海居民医保，需要符合一定的条件。

　　根据上海市医保政策规定，持有《上海市居住证》且积分达到标准分值（120分）人员的子女在本市和外省市无任何医疗保障待遇的情况之下，可在符合规定的时间内携带本人身份证、委托他人代办须代办人身份证、户口簿复印件、所持的《上海市居住证》原件和复印件、《上海市居住证》积分通知书原件和复印件至邻近的街道（镇）医保服务点申请办理本市城镇居民基本医疗保险。

　　2、少儿学生基本医保制度

　　收费标准：2018学年分两个年龄段收费，具体标准为：0-5周岁儿童（指2012年8月31日以后出生）每人110元，6周岁以上儿童（指2012年8月31日及以前出生）每人100元。

　　缴费方式：本市各中小学校和中职校在籍在册学生、幼托机构儿童，可向所在学校、幼儿园专门设立的互助基金缴费窗口直接缴纳参保费；

　　散居儿童，需家长自行到户籍所在地或《上海市居住证》居住地的社区卫生服务中心缴费参保；

　　链接：上海办理居住证需要社保吗？办理居住证要注意什么？

　　本市户籍0-3岁散居儿童可通过付费通网站、付费通APP、付费通账单查缴微信服务号等支付渠道自助续保缴费。

　　三、参保待遇

　　1、就医规定和待遇：

　　★参加上海市城乡居民基本医疗保险的中小学生及婴幼儿有以下就医规定

　　★参加上海市城乡居民基本医疗保险的中小学生及婴幼儿享受以下医疗待遇

　　居保少儿住院时不使用社保卡或医保卡，属于居民医保和少儿基金支付的住院医疗费用，出院时凭《医疗证》、《住院结算证明单》由医院记账结算，无需事后报销。

　　因伤、病住院，按照划区定点医疗规定，凭少儿住院互助基金医疗证和住院结算证明单等，可以享受：

　　●入院时可免交部分预付金；

　　●出院时，凡参加“城乡居民医保”者，可报销的住院医疗费用先按城乡居民医保规定结算，余下符合支付范围部分，扣除起付标准后，由少儿住院互助基金支付100%；未参加“城乡居民医保”者，可报销住院医疗费用的50%，扣除起付标准后，由少儿住院互助基金支付100%。部分病种实行最高限价支付。

　　●在医保范围内，报销50%，仅包括住院。简单而言就是：报销额度=（医疗花费总额度-起付额）*50%

　　起付额标准以下的费用，基金不予报销（起付额：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元）

　　医保卡也能报，还用办住院基金吗？

　　答案是肯定的。因为医保能报50%，住院也能报50%，可以报销2次。

　　并不能简单的理解为全额报销，有些进口药、非医保范围药品、不在报销之列。

　　以一名12岁少儿下肢骨折病人为例：

　　患儿在某三级医院接受住院手术治疗并进行手术拔钉，两次住院期间家长共花费元，扣除采用进口手术材质等不能报销费用6500元外，其中符合报销条件的费用共元。

　　按居民医保规定可报销50%，即9250元。再按少儿住院基金规定扣除300元起付线标准外，还可报销8950元，两者相加共计可报销元，家长自付仅6800元。

　　不属于报销的范围

　　（1）居民医保（本市户籍的中小学生和婴幼儿）

　　①在国外或者境外发生的医疗费用。

　　②在非定点医疗机构发生的住院或门诊大病医疗费用。

　　③不符合少儿学生基本医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等相关规定的医疗费用。来源：来源：上海医保、上海市红十字会；部分图片来源：网络编辑：（上海政策咨询师，累计服务超10万网友）

　　（2）少儿住院基金

　　①挂号、伙食、陪客和观察室、家庭病床、联合病房、特需病房、康复病房和社会办医的费用。

　　②未在规定的划区定点医疗单位住院医疗的费用。

　　③市卫生局、市医疗保险局和市少儿住院基金规定应当自理的费用。

　　④自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故所发生的费用。

　　⑤因参与违法活动造成伤残所发生的治疗费用。

　　2、就医结算流程图：

　　（1）居民医保有关规定：

　　①参加居民医保者，至外省市临时逗留期间，在当地医保定点医院发生的急诊住院医疗费用，可凭本证、急诊入院病史、出院小结、医疗费收据、明细账单等，到所属区基金办申请报销。

　　②参见居民医保者，长期在外省市居住的，在办理医保定点医疗关系转移至外省市手续后，须到所属区基金办登记2所当地的二级及以上医保定点医疗机构作为定点医院。登记后定点医院发生的住院医疗费用，由区基金办受理报销。在非定点医院发生的住院医疗费用（急诊住院除外），按医保规定不予报销。

　　如回本市居住，须办理医保定点医疗关系转回本市的手续，并到所属区基金办取消外省市定点医院登记。

　　③参加居民医保者，凡报销的原始住院票据、资料不全，或超过6个月的报销期限，按医保规定不予报销。

　　（2）少儿住院基金住院须知

　　(1)划区定点

　　参加者因病、伤住院须遵守划区定点医疗的规定。即必须在患儿户籍所在地或入托、入园、入学所在地的市、区级医院及乡镇卫生院住院治疗。不在规定的医疗单位住院的费用，少儿住院基金不予支付。急诊可在全市定点医院范围内就近住院。

　　(2)缴验两证

　　参加者在办理住院手续时，应缴验本人有效医疗证和经办单位出具的住院结算证明单，可免交50%预付金，出院时属基金承担部分，家长不必支付，由医院直接向区、县少儿住院基金管理办公室申请结算。

　　(3)转诊办法

　　参加者因病、伤情需转上海市三级医院住院治疗(转入的医院必须是少儿住院基金定点医院)，需由本区二级医院出具经医院医务科(医保办)盖章的转院证

　　主编：（上海政策咨询师，累计服务超10万网友，积分、落户、上学、学历、职称、留学、创业等问题，，私信联系）

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